ПРИЛОЖЕНИЕ 2
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
Место для фотографии (4 см х6 см) |
1. Фамилия
Имя
Отчество
2. |
Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине | |
3. |
Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика) | |
4. |
Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан) | |
5. |
Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан) | |
6. |
Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода – когда развелись) | |
7. |
Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства – укажите) | |
8. |
Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому) | |
9. |
Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме) | |
10. |
Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (когда и в какое) | |
11. |
Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью) | |
12. |
Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что) | |
13. |
Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете |
14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)*.
Месяц и год |
Должность с указанием наименования организации |
Адрес организации (фактический, юридический, в т.ч. за границей) | |
поступления |
увольнения | ||
15. Ваши родственники: жена (муж), в том числе бывшие, отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети **.
Степень родства |
Фамилия, имя и отчество |
Число, месяц, год и место рождения, гражданство |
Место работы, должность |
Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл *** |
16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением). Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за границей:
17. Места Вашего проживания (в случае переездов – адреса в других республиках, краях, областях).
Период проживания |
Адрес проживания и регистрации |
18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о себе:
19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о государственной тайне ознакомлен(а).
20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска.
21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).
Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам.
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
Штамп учреждения |
Медицинская документация Учетная форма № 001-ГС/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 14 декабря 2009 г. № 984н |
Заключение
медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или её прохождению
от « _ » _20 г.
1.Выдано _
(наименование и адрес учреждения здравоохранения)
2.Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа муниципального образования*, куда представляется Заключение